5 Operasi yang Tidak Ditanggung BPJS Kesehatan, Jangan Sampai Kaget!

Sudah bayar iuran BPJS Kesehatan setiap bulan, tapi ternyata klaim operasi ditolak? Situasi seperti ini lebih sering terjadi dari yang dibayangkan.

Banyak peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang baru menyadari bahwa tidak semua jenis tindakan operasi masuk dalam tanggungan BPJS Kesehatan. Berdasarkan Peraturan Presiden (Perpres) Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan beserta perubahannya melalui Perpres Nomor 59 Tahun 2024, ada sejumlah kategori operasi yang secara tegas dikecualikan dari jaminan program JKN.

Informasi ini penting untuk dipahami sejak awal agar tidak terjadi kesalahpahaman saat mengajukan klaim di rumah sakit. Untuk itu, simak penjelasan lengkap dari nagaripantiselatan.id berikut ini agar lebih siap sebelum menjalani tindakan medis dengan BPJS Kesehatan.

Sekilas Tentang Jaminan Operasi dalam BPJS Kesehatan

Sebagai penyelenggara program JKN, BPJS Kesehatan memberikan manfaat pelayanan medis yang cukup luas, mulai dari pemeriksaan rawat jalan hingga tindakan operasi besar. Selama kepesertaan aktif dan iuran tidak menunggak, peserta berhak mendapatkan pelayanan di fasilitas kesehatan (faskes) yang telah bekerja sama dengan BPJS.

Nah, yang sering keliru adalah anggapan bahwa semua operasi pasti dijamin. Faktanya, hanya operasi yang memenuhi indikasi medis dan melalui prosedur rujukan berjenjang yang bisa ditanggung. Operasi yang bersifat pilihan pribadi, tindakan non-medis, atau tidak mengikuti alur administrasi JKN akan ditolak klaimnya.

5 Jenis Operasi yang Tidak Ditanggung BPJS Kesehatan

Berdasarkan regulasi yang berlaku, berikut lima kategori operasi yang berada di luar tanggungan BPJS Kesehatan.

1. Operasi Akibat Kecelakaan Kerja dan Lalu Lintas

Tindakan operasi yang disebabkan kecelakaan kerja bukan menjadi tanggung jawab BPJS Kesehatan. Biaya perawatan untuk kasus ini ditanggung melalui program Jaminan Kecelakaan Kerja (JKK) yang dikelola oleh BPJS Ketenagakerjaan atau langsung oleh pemberi kerja.

Jadi bagaimana dengan kecelakaan lalu lintas? Kasusnya serupa. Biaya perawatan kecelakaan lalu lintas menjadi tanggungan PT Jasa Raharja sesuai regulasi yang berlaku. Jika ada selisih biaya yang tidak tercover oleh Jasa Raharja maupun JKK, barulah BPJS Kesehatan dapat menanggung sisanya, berdasarkan ketentuan Perpres 82 Tahun 2018 dan dapat berubah sesuai kebijakan terbaru.

2. Operasi Kosmetik atau Estetika

Operasi yang bertujuan memperbaiki penampilan fisik tanpa adanya indikasi medis tidak masuk dalam jaminan JKN. Contohnya termasuk operasi hidung untuk estetika, sedot lemak, hingga operasi plastik yang sifatnya pilihan pribadi.

Prinsipnya sederhana. BPJS Kesehatan hanya menanggung tindakan yang memiliki kebutuhan medis mendesak atau mengancam kesehatan. Prosedur yang bersifat elektif demi penampilan bukan termasuk kategori tersebut.

3. Operasi Akibat Melukai Diri Sendiri

Tindakan operasi yang diperlukan akibat kecerobohan, menyakiti diri sendiri, atau percobaan bunuh diri juga dikecualikan. Kebijakan ini tertuang dalam Perpres 82 Tahun 2018, yang menyebutkan bahwa penyakit atau cedera akibat usaha bunuh diri maupun menyakiti diri sendiri tidak termasuk manfaat yang dijamin.

Meski terkesan tegas, aturan ini dibuat untuk menjaga keberlangsungan dana jaminan sosial kesehatan secara keseluruhan.

4. Operasi di Rumah Sakit Luar Negeri

BPJS Kesehatan hanya menjamin biaya operasi yang dilakukan di rumah sakit dalam negeri yang sudah bekerja sama dengan BPJS. Tindakan medis di luar negeri, sekali pun memiliki indikasi medis yang kuat, tidak bisa diklaim melalui program JKN.

Ini berlaku tanpa pengecualian. Jika membutuhkan perawatan di luar negeri, biaya sepenuhnya menjadi tanggung jawab pribadi atau melalui asuransi kesehatan tambahan.

5. Operasi yang Tidak Sesuai Prosedur JKN

Kategori terakhir ini paling sering menjadi penyebab penolakan klaim. Operasi yang dilakukan tanpa rujukan resmi dari Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP), atau di rumah sakit yang tidak bermitra dengan BPJS, otomatis tidak akan ditanggung.

Prosedur rujukan berjenjang merupakan syarat mutlak dalam sistem JKN. Mulai dari berobat di puskesmas atau klinik, mendapatkan surat rujukan, hingga mendapat jadwal operasi dari dokter spesialis di rumah sakit rujukan. Melewatkan satu langkah saja bisa membuat klaim ditolak.

Tabel berikut merangkum kelima kategori tersebut beserta pihak yang bertanggung jawab atas biaya perawatannya.

Data di atas berdasarkan Perpres No. 82 Tahun 2018 beserta perubahannya dan dapat berubah sesuai kebijakan terbaru dari pemerintah.

Daftar 19 Operasi yang Ditanggung BPJS Kesehatan

Meski ada pengecualian, daftar operasi yang dijamin program JKN justru jauh lebih banyak. Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan (Permenkes) Nomor 28 Tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Program JKN, setidaknya ada 19 jenis operasi yang bisa ditanggung BPJS Kesehatan selama memenuhi indikasi medis dan prosedur rujukan yang benar.

Berikut daftar lengkapnya:

1. Operasi Jantung
2. Operasi Caesar
3. Operasi Kista
4. Operasi Miom
5. Operasi Tumor
6. Operasi Odontektomi
7. Operasi Bedah Mulut
8. Operasi Usus Buntu
9. Operasi Batu Empedu
10. Operasi Mata
11. Operasi Bedah Vaskuler
12. Operasi Amandel
13. Operasi Katarak
14. Operasi Hernia
15. Operasi Kanker
16. Operasi Kelenjar Getah Bening
17. Operasi Pencabutan Pen
18. Operasi Penggantian Sendi Lutut
19. Operasi Timektomi

Perlu dicatat, seluruh operasi di atas hanya bisa ditanggung jika ada diagnosis dokter yang menyatakan indikasi medis dan dilakukan melalui jalur rujukan resmi dari FKTP. Daftar ini berdasarkan Permenkes No. 28 Tahun 2014 dan dapat mengalami penyesuaian sesuai regulasi terbaru.

Syarat dan Prosedur Pengajuan Operasi Lewat BPJS Kesehatan

Supaya klaim operasi tidak ditolak, penting untuk mengikuti alur administrasi yang sudah ditetapkan. Prosesnya memang berjenjang, tapi sebenarnya tidak rumit selama semua dokumen lengkap.

Pertama, pastikan tiga dokumen utama ini sudah tersedia:

• Kartu BPJS Kesehatan atau Kartu Indonesia Sehat (KIS) yang masih aktif
• Surat rujukan dari FKTP (puskesmas, klinik, atau dokter keluarga yang terdaftar di BPJS)
• Kartu berobat atau kartu pasien dari rumah sakit rujukan

Setelah dokumen siap, berikut alur pengajuan operasi melalui BPJS Kesehatan:

1. Berobat terlebih dahulu ke FKTP yang terdaftar di kartu BPJS
2. Dokter di FKTP melakukan pemeriksaan awal dan menentukan diagnosis
3. Jika diperlukan tindakan lanjutan, FKTP menerbitkan surat rujukan ke rumah sakit yang bermitra dengan BPJS
4. Dokter spesialis di rumah sakit melakukan pemeriksaan ulang dan menentukan perlu tidaknya operasi
5. Jika operasi diperlukan, rumah sakit menjadwalkan tindakan sesuai antrian dan kondisi medis pasien

Satu hal penting, pastikan status kepesertaan BPJS aktif dan tidak memiliki tunggakan iuran. Peserta dengan iuran menunggak tidak bisa menggunakan layanan JKN sampai tunggakan dilunasi, berdasarkan ketentuan yang berlaku.

Penutup

Singkatnya, dari lima jenis operasi yang tidak ditanggung BPJS Kesehatan, sebagian besar sudah memiliki skema penjaminan sendiri melalui lembaga lain seperti BPJS Ketenagakerjaan dan PT Jasa Raharja. Sisanya memang menjadi tanggung jawab pribadi karena bersifat non-medis atau melanggar prosedur.

Memahami batasan ini sejak awal bukan berarti mengurangi manfaat BPJS, justru sebaliknya. Dengan mengetahui hak dan kewajibannya, proses klaim di kemudian hari bisa berjalan lebih lancar tanpa kendala administrasi. Seluruh informasi dalam artikel ini disusun berdasarkan regulasi yang berlaku, termasuk Perpres No. 82 Tahun 2018, Perpres No. 59 Tahun 2024, dan Permenkes No. 28 Tahun 2014. Kebijakan dapat berubah sewaktu-waktu, sehingga disarankan untuk selalu mengecek informasi terbaru melalui situs resmi bpjs-kesehatan.go.id atau Care Center 165.

Terima kasih sudah membaca sampai akhir. Semoga informasi ini bermanfaat dan membantu dalam mempersiapkan kebutuhan kesehatan dengan lebih baik.

Eka Yusmaryani, S.E., CFP®

Tim Redaksi at Nagaripantiselatan.id 
 [email protected]

Eka Yusmaryani adalah anggota Tim Redaksi Nagaripantiselatan.id dengan pengalaman lebih dari 15 tahun di industri asuransi dan perbankan, termasuk di Allianz Indonesia, Bank Commonwealth, dan OCBC NISP. Spesialisasinya mencakup analisis produk, manajemen kampanye, dan strategi pemasaran.